Rozliczenia szpitalne z NFZ — JGP i ryczałt PSZ

Leczenie szpitalne — rozliczenia z NFZ

W szpitalu o wartości rozliczenia decyduje kodowanie: rozpoznanie, procedury i przebieg hospitalizacji wyznaczają grupę JGP, a suma tych rozliczeń wpływa na finansowanie w kolejnym okresie. Sprawdzamy, czy dokumentacja pozwala rozliczyć to, co faktycznie zostało zrobione.

Co obejmuje nasza praca w tym zakresie

Kodowanie hospitalizacji to najbardziej niedoceniane źródło strat w szpitalu. Ta sama praca zespołu, opisana z pominięciem istotnej procedury albo chorób współistniejących, trafia do niżej wycenionej grupy. Nikt tego nie zgłasza, bo formalnie wszystko jest w porządku — świadczenie zostało rozliczone, tylko taniej.

Drugi obszar to zarządzanie finansowaniem i nadwykonaniami. Wykonanie powyżej limitu wpływa na jego wysokość w następnym okresie, a świadczenia udzielone w stanach nagłych mają własną ścieżkę dochodzenia zapłaty. Obie sprawy wymagają danych przygotowanych zawczasu, nie w grudniu.

Poniżej wymieniamy tylko niektóre, najczęściej powtarzające się zadania — pełny zakres naszej pracy w tym obszarze jest znacznie szerszy.

Raporty statystyczne

Wysyłamy raporty statystyczne i pomagamy w poprawie błędów.

Harmonogramy pracy personelu

Zgłaszamy zmiany do harmonogramów pracy personelu.

Portal Świadczeniodawcy i SZOI

Wprowadzamy zmiany na Portalach Świadczeniodawcy i SZOI.

Kontakt z NFZ

Przejmujemy kontakt z NFZ: pisma, wnioski o wypłatę nadwykonań, odpowiedzi na skargi.

Dokumenty finansowe

Wystawiamy dokumenty finansowe.

Comiesięczne zestawienia

Tworzymy comiesięczne zestawienia, aby placówka wiedziała, jak wygląda stan realizacji kontraktu.

Sytuacje w których występuje najwięcej błędów

Trzy sytuacje, które w tym zakresie powtarzają się najczęściej — i które wychwytujemy, zanim zrobi to Fundusz.

Niepełne kodowanie

Pominięte procedury obniżają wartość grupy JGP, której nie widać w zwrotnym raporcie statystycznym.

Hospitalizacja bez uzasadnienia w dokumentacji

Pobyt, którego dokumentacja nie uzasadnia trybem stacjonarnym, jest przy kontroli kwalifikowany niżej albo kwestionowany w całości.

Nadwykonania bez dokumentacji stanu nagłego

Bez wykazanego trybu przyjęcia i uzasadnienia medycznego świadczenie ponadlimitowe traci najmocniejszy argument w rozmowie z Funduszem.

Jak wspieramy szpitale

Audytujemy kodowanie JGP na próbie hospitalizacji i wskazujemy systematyczne błędy.
Prowadzimy bieżącą sprawozdawczość i korekty rozliczeń.
Monitorujemy wykonanie finansowania i przygotowujemy prognozy na kolejny okres.
Zestawiamy nadwykonania i przygotowujemy dokumentację do ugody.
Prowadzimy korespondencję z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Najczęstsze pytania

Czy audyt kodowania naprawdę zwiększa przychód szpitala?

W praktyce najczęściej tak, ponieważ typowe błędy powtarzają się na całych grupach hospitalizacji. Audyt pokazuje skalę zjawiska na konkretnych przypadkach — a poprawa dotyczy nie tylko przeszłości, ale przede wszystkim sposobu kodowania na przyszłość.

Co zrobić z nadwykonaniami na koniec roku?

Przygotować zestawienie z podziałem na tryby przyjęcia i uzasadnieniem medycznym, a następnie wystąpić do oddziału wojewódzkiego z wnioskiem o wypłatę nadwykonań. Świadczenia ratujące życie mają najmocniejszą pozycję, ale wymagają dokumentacji, której nie da się uzupełnić po fakcie.

Czy wspieracie szpital podczas kontroli NFZ?

Tak. Przygotowujemy dokumentację, analizujemy zarzuty i pomagamy sformułować zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego. Równolegle wskazujemy, co zmienić w procesie, żeby ten sam zarzut nie wrócił za rok.