Dokumentacja medyczna a rozliczenie z NFZ — co w poradni specjalistycznej musi się zgadzać

Każde świadczenie wykazane w raporcie do Narodowego Funduszu Zdrowia ma jedno oparcie: wpis w dokumentacji medycznej. W tym artykule pokazujemy, czego przepisy wymagają od dokumentacji prowadzonej w poradni specjalistycznej, w których miejscach dokumentacja i rozliczenie najczęściej się rozchodzą i jak sprawdzić to we własnej placówce.

W wielu placówkach dokumentację i sprawozdawczość prowadzą różne osoby. Lekarz opisuje wizytę w systemie gabinetowym, a rejestracja albo dział rozliczeń wykazuje świadczenie w raporcie dla oddziału wojewódzkiego Funduszu. Dopóki obie strony mówią to samo, problemu nie widać. Pojawia się on wtedy, gdy ktoś zestawia je ze sobą — a robi to płatnik, sprawdzając realizację umowy. Pojęcia związane z rozliczeniami, które pojawiają się w tym tekście, wyjaśniamy w słowniku pojęć NFZ.

Skąd bierze się obowiązek prowadzenia dokumentacji

Podstawą jest ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z art. 24 ust. 1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną oraz zapewnić ochronę danych w niej zawartych. Art. 25 ust. 1 określa minimum, które musi znaleźć się w każdej dokumentacji: oznaczenie pacjenta pozwalające ustalić jego tożsamość, oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której ich udzielono, opis stanu zdrowia pacjenta i udzielonych mu świadczeń oraz datę sporządzenia.

Szczegóły rozpisuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jednolity: Dz.U. z 2024 r. poz. 798). Jego § 1 ust. 1 przesądza, że dokumentacja jest prowadzona w postaci elektronicznej. Postać papierowa jest wyjątkiem — dopuszczalnym wtedy, gdy przepis rozporządzenia tak stanowi albo gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji elektronicznie (§ 1 ust. 2).

Co musi znaleźć się w historii zdrowia i choroby

Podmiot udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych prowadzi dla pacjenta indywidualną dokumentację wewnętrzną w postaci historii zdrowia i choroby (§ 36 ust. 1 rozporządzenia). To ona jest w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej głównym dokumentem, z którym zestawia się rozliczenie. Rozporządzenie wylicza, co się do niej wpisuje przy poradzie (§ 38 ust. 4), w tym:

• datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
• dane z wywiadu i badania przedmiotowego,
• rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
• informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach,
• adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem,
• wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji,
• opis innych udzielonych świadczeń zdrowotnych,
• oznaczenie osoby udzielającej świadczeń.

Trzy przepisy ogólne rozporządzenia mają przy rozliczeniu szczególne znaczenie. Rozpoznanie wpisuje się nazwą i numerem statystycznym według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (§ 7 ust. 1). Wpisu dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego (§ 4 ust. 1). Dokumentację elektroniczną podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo sposobem potwierdzania pochodzenia i integralności danych dostępnym w systemie udostępnionym bezpłatnie przez ZUS (§ 4 ust. 3).

Gdzie dokumentacja i raport najczęściej się rozchodzą

Raport do Funduszu opisuje to samo zdarzenie co wpis w historii zdrowia i choroby: kto, komu, kiedy i w jakiej komórce udzielił świadczenia oraz z jakim rozpoznaniem. Rozbieżności powstają zwykle nie ze złej woli, tylko z tego, że oba zapisy powstają w innym czasie i z innych źródeł. Najczęściej spotykamy je w kilku miejscach.

Rozpoznanie. Kod ICD-10 w raporcie powinien wynikać z rozpoznania wpisanego przez lekarza, a opis wywiadu i badania powinien to rozpoznanie uzasadniać. Kod wybrany „z listy” przy rozliczeniu, inny niż w dokumentacji, albo kod bez żadnego opisu stanu pacjenta to sytuacje, których przy porównaniu nie da się wytłumaczyć.

Badania i świadczenia dodatkowe. Jeżeli w rozliczeniu wykazano badanie, w dokumentacji powinien znaleźć się jego wynik wraz z opisem albo przynajmniej informacja o zleceniu. Świadczenie, po którym w historii zdrowia i choroby nie ma śladu, trudno uznać za udzielone.

Dlaczego to jest sprawa finansowa, a nie tylko formalna

Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych daje Prezesowi Funduszu prawo kontroli realizacji umowy (art. 61a ust. 1). Kontrola może dotyczyć między innymi organizacji, sposobu i jakości udzielania świadczeń, udzielania ich zgodnie z obowiązującymi przepisami i wymaganiami umowy oraz posiadania uprawnień przez osoby wykonujące zawody medyczne. W każdym z tych obszarów podstawowym materiałem jest dokumentacja: to z niej wynika, czy świadczenie zostało udzielone, przez kogo i w jakim zakresie.

Świadczenie wykazane w raporcie, którego nie potwierdza dokumentacja, jest więc słabym punktem rozliczenia niezależnie od tego, czy pacjent rzeczywiście był w gabinecie. Konsekwencje finansowe stwierdzonych nieprawidłowości określają umowa z Funduszem i ogólne warunki umów; ich zakres zależy od rodzaju nieprawidłowości i tu go nie przesądzamy. Przebieg samej kontroli opisaliśmy w tekście o kontroli NFZ w placówce.

Jak długo dokumentacja musi być dostępna

Zgodnie z art. 29 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta podmiot przechowuje dokumentację medyczną przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Krótsze okresy dotyczą między innymi skierowań i zleceń lekarskich — co do zasady 5 lat od końca roku, w którym udzielono świadczenia, a dłuższe nawet do 30 lat. Dla rozliczeń wynika z tego jedna praktyczna rzecz: dokumentacja żyje znacznie dłużej niż pojedyncza umowa, a przy zmianie systemu gabinetowego albo dostawcy usług informatycznych trzeba zadbać, żeby wcześniejsze wpisy pozostały czytelne i dostępne.

Samokontrola: próbka zamiast całości

Porównanie wszystkich porad z całego roku jest w większości placówek niewykonalne. Dobrze działa natomiast regularna próbka: kilkanaście albo kilkadziesiąt porad z jednego miesiąca, wybranych z różnych poradni i od różnych lekarzy. Dla każdej z nich warto sprawdzić, czy:

• data w raporcie zgadza się z datą wpisu w historii zdrowia i choroby,
• kod rozpoznania w raporcie jest tym samym kodem ICD-10, który wpisał lekarz,
• opis wywiadu i badania uzasadnia rozpoznanie i udzielone świadczenie,
• każde wykazane badanie ma w dokumentacji zlecenie albo wynik z opisem,
• komórka organizacyjna w dokumentacji odpowiada miejscu udzielania świadczeń z umowy.

Wynik takiego przeglądu mówi więcej o procesie niż o pojedynczych wizytach. Jeżeli rozbieżności powtarzają się u jednego lekarza, przyczyną jest zwykle sposób prowadzenia wpisów; jeżeli w jednej poradni u wszystkich — sposób, w jaki powstaje raport.

Kto w placówce za co odpowiada

Za treść wpisu odpowiada osoba udzielająca świadczenia. Za zgodność raportu z dokumentacją — ten, kto raport przygotowuje. Za to, żeby obie strony pracowały na tych samych danych, odpowiada kierownictwo placówki: aktualny grafik, poprawnie przypisane uprawnienia w systemie i jasna reguła, co dzieje się przy zastępstwie. Te same zasady obowiązują w każdym zakresie, w tym w rehabilitacji leczniczej czy leczeniu stomatologicznym; pełną listę obszarów zawiera sekcja zakresów świadczeń.

Porównanie dokumentacji z rozliczeniem na próbce porad jest częścią audytu, a zasady prowadzenia wpisów pod kątem rozliczeń omawiamy z personelem na szkoleniach. Bieżącą zgodność raportów z dokumentacją utrzymuje stała obsługa rozliczeń z NFZ.